Principle IV: Dossier de travail social et de techniques de travail social

La création et la tenue de dossiers sont une composante essentielle de la pratique éthique et professionnelle. Le processus de préparation et d’organisation du matériel pour le dossier facilite la compréhension du (de la) client(e) et du système client et permet de planifier des interventions appropriées. Le dossier de travail social et de techniques de travail social vise les objectifs suivants : 

• documenter les services sous une forme reconnaissable; 
• assurer la continuité et la qualité du service; 
• établir la responsabilité et la preuve des services rendus; 
• permettre l’évaluation de la qualité du service; et 
• fournir des informations qui seront utilisées pour la recherche et l’éducation. 

Les personnes inscrites à l’Ordre doivent s’assurer que les dossiers sont à jour et exacts, qu’ils contiennent des renseignements pertinents sur les client(e)s et qu’ils sont gérés de manière à protéger la vie privée des client(e)s et conformément à toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable. 

INTERPRÉTATION

4.1 Contenu et format du dossier

4.1.1 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent enregistrer les renseignements d’une manière conforme aux normes et protocoles de service ou d’intervention acceptés au sein de la profession, qui soit pertinente pour les services fournis, selon un format qui facilite le suivi et l’évaluation des effets du service ou de l’intervention. Les personnes inscrites à l’Ordre doivent inclure tous les renseignements requis dans le dossier (voir la liste fournie à la note 1). 

4.1.2 Les dossiers de travail social et de techniques de travail social comprennent des notes d’évolution et des rapports et, selon que le contexte de pratique est direct/clinique ou indirect/non clinique, peuvent inclure tout ou partie des éléments suivants : 

• listes de contrôle; 
• correspondance; 
• procès-verbaux; 
• réflexions, journaux, oeuvres d’art, ou travaux des client(e)s (milieux directs/cliniques); 
• dossiers de nomination; 
• enregistrements audio ou vidéo. 

Les outils ou les données utilisés par la personne inscrite à l’Ordre pour élaborer un avis professionnel peuvent être inclus dans le dossier. Il peut s’agir de notes provisoires, de messages, de résultats de tests, de sociogrammes ou encore de génogrammes. S’ils sont versés au dossier, ces outils ne peuvent être retirés et doivent être gérés de la même manière que les autres documents du dossier, conformément à la loi sur la protection de la vie privée; s’ils ne sont pas versés au dossier, ils doivent être détruits de manière appropriée. 

4.1.3 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent tenir des dossiers précis. Un dossier précis doit : 

i) documenter clairement la situation du (de la) client(e) (ou du système client) tel qu’il ou elle l’a décrite; 

ii) ne contenir que les informations utiles à la compréhension de la situation et du résultat souhaité; 

iii) rapporter de manière impartiale et objective les facteurs pertinents à la situation du (de la) client(e), et faire une distinction claire entre les observations et opinions de la personne inscrite à l’Ordre et les informations rapportées par le (la) client(e); 

iv) être facile à comprendre, en évitant le langage ou les symboles vagues, peu clairs ou obscurs; 

v) mettre en évidence les corrections; 

vi) être exempt de tout préjugé ou remarque discriminatoire; 

vii) identifier les sources de données; 

viii) indiquer l’identité du prestataire de services.

4.1.4 Les personnes inscrites à l’Ordre ne doivent pas faire de déclaration dans le dossier ou dans les rapports fondés sur le dossier, ni émettre ou signer un certificat, un rapport ou d’autres documents dans le cadre de l’exercice de l’une ou l’autre des professions, si elles savent ou devraient raisonnablement savoir que cette déclaration est fausse, trompeuse, inexacte ou non professionnelle.

4.1.5 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent tenir des dossiers systématiques, datés et lisibles pour chaque client(e) ou système client recevant des services.

4.1.6 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent s’assurer que le dossier reflète adéquatement le service fourni et l’identité, la désignation ou le titre du prestataire de services. 

Les personnes inscrites en techniques de travail social doivent utiliser : 

• la désignation « TTSI »; ou 
• le titre de « technicien(ne) en travail social »; ou 
• le titre de « technicien(ne) en travail social inscrit(e) ». 

Les personnes inscrites en travail social doivent utiliser : 

• la désignation « TSI »; ou 
• le titre de « travailleur(euse) social(e) »; ou 
• le titre de « travailleur(euse) social(e) inscrit(e) ».

Le principe VII : Publicité et communication décrit les exigences auxquelles doivent satisfaire les personnes inscrites à l’Ordre qui détiennent un doctorat en travail social et qui souhaitent utiliser le titre de « docteur(e) ».

4.1.7 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent documenter leurs propres actions et ne doivent pas signer de dossiers ou de rapports rédigés par d’autres personnes, sauf conformément à l’interprétation 4.1.8 ou 4.1.9.

4.1.8 Une personne inscrite à l’Ordre peut signer un document ou un rapport rédigé par une autre personne, mais seulement si elle cosigne ce document ou ce rapport avec l’auteur(e) dans l’une des situations suivantes : 

i) en sa qualité de superviseur(euse) de l’auteur(e) du document ou du rapport; ou 

ii) en sa qualité de signataire autorisé d’une société professionnelle, lorsque l’auteur(e) du document ou du rapport est un(e) employé(e), actionnaire, dirigeant(e) ou administrateur(trice) de cette société professionnelle; ou 

iii) en sa qualité de membre d’une équipe pluridisciplinaire ayant participé à la formulation des observations et des recommandations contenues dans le dossier ou le rapport, lorsque l’auteur(e) du dossier ou du rapport est également membre de cette équipe pluridisciplinaire.

4.1.9 Une personne inscrite à l’Ordre peut signer un dossier ou un rapport rédigé par une autre personne lorsque l’auteur(e) est incapable de signer le dossier ou le rapport en raison d’une maladie, d’une incapacité, d’une absence ou d’une autre raison valable, mais seulement si le contenu du dossier ou du rapport relève du champ d’application de la profession de la personne inscrite à l’Ordre, et si : 

i) l’auteur(e) autorise expressément, verbalement ou par écrit, la personne inscrite à l’Ordre à signer le dossier ou le rapport en son nom; ou, si une telle autorisation n’est pas raisonnablement disponible, la personne inscrite prend des mesures pour assurer l’actualité et l’exactitude des renseignements et des recommandations contenus dans le dossier ou le rapport; et 

ii) la personne inscrite à l’Ordre indique clairement la qualité en laquelle elle signe le dossier ou le rapport.

4.1.10 Dans les cas où la personne inscrite à l’Ordre signe le dossier ou le rapport avec l’autorisation de l’auteur(e), elle signe simplement au nom de l’auteur(e), en ne validant aucunement le caractère actuel ou l’exactitude des renseignements et des recommandations contenus dans le dossier ou le rapport. Dans un tel cas, la personne inscrite à l’Ordre doit signer le nom de l’auteur(e) (entre guillemets), suivi du nom de la personne inscrite, et indiquer qu’elle signe le document ou le rapport au nom de l’auteur(e), comme suit : [« nom de l’auteur(e) »] par [nom de la personne inscrite à l’Ordre], au nom de [nom de l’auteur(e)].

4.1.11 Lorsque l’autorisation n’est pas raisonnablement disponible et que la personne inscrite à l’Ordre a pris des mesures pour s’assurer de l’actualité et de l’exactitude des informations et des recommandations contenues dans le dossier ou le rapport, la personne inscrite à l’Ordre doit signer de son propre nom le dossier ou le rapport. Ce faisant, la personne inscrite à l’Ordre valide le caractère actuel et l’exactitude des renseignements et des recommandations contenus dans le dossier ou le rapport; elle ne doit signer le dossier que si elle peut offrir une telle validation. Lorsqu’elle signe le rapport, la personne inscrite à l’Ordre doit clairement indiquer qu’elle n’en est pas l’auteur(e), mais qu’elle valide les informations et les recommandations qu’il contient. 

4.1.12 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent consigner les informations au moment où l’événement se produit ou dès que cela est raisonnablement possible par la suite.

4.1.13 Les personnes inscrites à l’Ordre peuvent se servir d’un système de documentation par exception, à condition que le système permette au dossier entier de reproduire le contenu minimal tel que cela est énoncé à la note 1.

4.2 Tenue de dossiers

4.2.1 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent se conformer aux exigences concernant la conservation, le stockage, la préservation et la sécurité des dossiers telles qu’elles sont énoncées dans toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable. 

4.2.2 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent s’assurer de stocker et de préserver chaque dossier en lieu sûr pendant au moins dix ans à partir de la date de la dernière inscription portée au dossier ou, si le (la) client(e) avait moins de dix-huit ans à la date de la dernière inscription portée au dossier, pendant au moins dix ans à partir de la date à laquelle le (la) client(e) a eu ou aurait eu dix-huit ans. Lorsqu’elles envisagent de conserver des documents pour une période plus longue, les personnes inscrites à l’Ordre doivent se conformer aux principes suivants : 

i) Lorsque la loi ou la politique de l’employeur(euse) l’exige, les personnes inscrites à l’Ordre doivent stocker et conserver les dossiers pendant une période plus longue. 

ii) Les personnes inscrites à l’Ordre doivent conserver le dossier d’un(e) client(e) pendant une période plus longue uniquement si, sur la base d’un jugement raisonnable, cette période peut être nécessaire parce qu’il existe une possibilité raisonnable que l’accès futur au dossier soit requis (comme, entre autres, dans les cas impliquant des mineurs, des abus sexuels ou des litiges actuels ou futurs).

4.2.3 Les personnes inscrites à l’Ordre employées par un organisme doivent acquérir et maintenir une compréhension approfondie des politiques de l’organisme concernant la conservation, le stockage, la préservation et la sécurité des dossiers, et se conformer à ces politiques. 

4.2.4 Les personnes inscrites à l’Ordre qui exercent à titre de travailleurs ou travailleuses autonomes et les personnes inscrites à l’Ordre qui sont employées et chargées de la tenue des dossiers et de la conservation des dossiers dans leur organisme (voir le principe V : Confidentialité, interprétation 5.1.8 pour plus d’informations) doivent établir ou confirmer qu’il existe des politiques claires concernant la conservation, le stockage, la préservation et la sécurité des dossiers.

4.2.5 Les personnes inscrites à l’Ordre ne doivent éliminer les dossiers qu’après l’expiration des délais stipulés dans l’interprétation 4.2.2. Les personnes inscrites à l’Ordre doivent éliminer le contenu des dossiers de manière à ne pas compromettre la confidentialité des renseignements.

4.2.6 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent prendre les mesures nécessaires pour protéger la confidentialité et la sécurité de toutes les communications et de tous les dossiers papier et électroniques. 

Tous les dossiers des client(e)s doivent être conservés dans un endroit inaccessible aux personnes qui n’ont pas d’intérêt légitime à leur égard. Les dossiers papier sont mis sous clé; quant aux dossiers électroniques, ils sont protégés par un mot de passe. 

4.2.7 Tout système électronique contenant des dossiers de travail social et de techniques de travail social doit : 

• exiger un code d’accès ou un mot de passe privé; 
• maintenir une piste d’audit qui : 

i) consigne la date et l’heure de chaque saisie d’information pour chaque client(e); 

ii) indique toute modification des informations consignées;

iii) préserve le contenu original des informations consignées lorsqu’elles sont modifiées ou mises à jour; 

• permettre la récupération de fichiers ou offrir une protection raisonnable contre la perte, l’endommagement et l’inaccessibilité des informations; et 
• offrir l’impression papier du dossier.

4.2.8 Les personnes inscrites à l’Ordre qui exercent à titre de travailleurs ou travailleuses autonomes et les personnes inscrites à l’Ordre qui sont chargées de l’observation des lois sur la protection de la vie privée (voir le principe V : Confidentialité, interprétation 5.1.8 pour plus d’informations), qui cessent d’exercer doivent soit : 

(i) tenir leurs dossiers clients conformément à l’interprétation 4.2.2; ou 

(ii) prendre des dispositions pour transférer les dossiers à une autre personne inscrite à l’Ordre ou à un membre d’une autre profession réglementée.

4.2.9 Si une personne inscrite à l’Ordre qui cesse d’exercer prend des dispositions pour transférer ses dossiers à une autre personne inscrite à l’Ordre ou à un membre d’une autre profession réglementée, la personne inscrite à l’Ordre doit : 

i) s’assurer que l’autre personne inscrite à l’Ordre ou le membre d’une autre profession réglementée accepte d’abord par écrit de se conformer au principe IV et aux interprétations qui y sont énoncées; 

ii) s’efforcer raisonnablement d’informer ses client(e)s de l’emplacement futur de leurs dossiers, à moins d’être tenue, en vertu de toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable, d’obtenir le consentement de ses client(e)s avant un tel transfert, auquel cas elle doit obtenir ce consentement; et 

iii) s’assurer de satisfaire à toutes les exigences relatives au transfert des dossiers énoncées dans toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable. 

4.2.10 Si une personne inscrite à l’Ordre transfère ses client(e)s à une autre personne inscrite à l’Ordre ou à un membre d’une autre profession réglementée, ou si le (la) client(e) demande un transfert vers un(e) autre prestataire de services, la personne inscrite à l’Ordre doit s’assurer de respecter toutes les exigences relatives au transfert des dossiers énoncées dans toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable.

4.3 Accès aux dossiers et rectification

4.3.1 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent respecter les exigences concernant l’accès aux renseignements sur les client(e)s et leur rectification, y compris les renseignements personnels contenus dans un dossier, telles qu’elles sont énoncées dans les lois sur la protection de la vie privée et autres lois applicables.

4.3.2 Les personnes inscrites à l’Ordre employées par un organisme doivent acquérir et maintenir une compréhension et respecter les politiques de leur organisme sur l’accès aux renseignements contenus dans un dossier et leur rectification, et en informer les client(e)s ou leur représentant(e) autorisé(e). 

4.3.3 Les personnes inscrites à l’Ordre qui exercent à titre de travailleurs ou travailleuses autonomes et les personnes inscrites à l’Ordre qui sont chargées de l’observation des lois sur la protection de la vie privée (voir le principe V : Confidentialité, interprétation 5.1.8) doivent établir et communiquer à leurs client(e)s des politiques claires sur l’accès aux renseignements contenus dans un dossier et leur rectification.

4.3.4 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent fournir aux client(e)s ou à leurs représentant(e)s autorisé(e)s l’accès aux dossiers clients conformément à toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable, sauf si la loi l’interdit ou si la personne inscrite à l’Ordre est autrement autorisée à en refuser l’accès.

4.3.5 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent se reporter aux lois pertinentes et les respecter au moment de déterminer si une personne est le (la) représentant(e) autorisé(e) d’un(e) client(e).

4.3.6 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent fournir aux client(e)s ou à leurs représentant(e)s autorisé(e)s un accès raisonnable au dossier du (de la) client(e) ou à une ou plusieurs parties du dossier, dans la mesure où cela est raisonnable dans les circonstances. Les client(e)s ou leurs représentant(e)s ont le droit de recevoir une explication appropriée de la part de la personne inscrite à l’Ordre au sujet des renseignements contenus dans leur dossier, sauf interdiction contraire de la loi.

4.3.7 Lorsque la loi interdit aux personnes inscrites à l’Ordre de fournir l’accès aux renseignements contenus dans un dossier ou les autorise à refuser l’accès à ces renseignements, elles doivent se conformer aux exigences relatives au refus de fournir l’accès énoncées dans la loi sur la protection de la vie privée et dans toute autre loi applicable. 

4.3.8 Lorsque les personnes inscrites à l’Ordre refusent l’accès au dossier, elles doivent informer le (la) client(e) de la raison de ce refus et du recours dont il ou elle dispose en cas de désaccord. 

4.3.9 Lorsque le dossier comprend des renseignements qui concernent plus d’un(e) client(e) et que le fait de donner accès à un dossier pourrait donc signifier la divulgation de renseignements sur une autre personne, les personnes inscrites à l’Ordre doivent donner accès aux renseignements qui concernent uniquement la personne ayant demandé l’accès, à moins que l’autre ou les autres personnes aient consenti à la divulgation de renseignements les concernant.

4.3.10 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent préserver l’intégrité des dossiers des client(e)s. Si un(e) client(e) n’est pas satisfait(e) quant à l’exactitude ou l’exhaustivité des renseignements contenus dans un dossier et qu’il ou elle souhaite que le dossier soit modifié, les personnes inscrites à l’Ordre doivent se conformer aux exigences de toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable en ce qui concerne la rectification du dossier. 

4.3.11 Si un(e) client(e) n’est pas satisfait(e) quant à l’exactitude ou l’exhaustivité d’un dossier et souhaite que celui-ci soit modifié, les personnes inscrites à l’Ordre peuvent incorporer au dossier une déclaration signée ou une entrée électronique autorisée par le (la) client(e) précisant la nature du désaccord et la rectification du (de la) client(e). Les personnes inscrites à l’Ordre ne doivent effacer aucun renseignement incorrect figurant au dossier.

4.4 Divulgation de renseignements contenus dans un dossier

4.4.1 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent informer les client(e)s, dès le début de leur relation, de toute limite à la confidentialité, y compris en ce qui concerne le dossier du (de la) client(e). Lorsque les client(e)s ou leurs représentant(e)s autorisé(e)s donnent leur consentement à la divulgation de leurs renseignements à des tiers, les personnes inscrites à l’Ordre doivent le documenter et divulguer les renseignements contenus dans le dossier dans un délai raisonnable. Le consentement doit être documenté et doit préciser : 

i) les renseignements devant être divulgués, par exemple une partie du dossier, l’intégralité du dossier ou un résumé des contacts de la personne inscrite avec le (la) client(e); 

ii) la ou les parties auxquelles les renseignements doivent être divulgués; et 

iii) les limites éventuelles du consentement. 

4.4.2 Si, d’après le jugement professionnel de la personne inscrite, la divulgation des renseignements du dossier à un tiers risque de causer un préjudice au (à la) client(e), la personne inscrite à l’Ordre doit déployer des efforts raisonnables pour informer le (la) client(e) des conséquences possibles et chercher à clarifier le consentement du (de la) client(e) à une telle divulgation. Les personnes inscrites peuvent divulguer des renseignements contenus dans le dossier à des tiers sans avoir le consentement du (de la) client(e), seulement si la divulgation est exigée ou autorisée par la loi. (Voir également le principe V : Confidentialité, interprétation 5.2.4)

4.4.3 Lorsque les personnes inscrites à l’Ordre reçoivent d’une tierce partie une demande de divulgation des renseignements d’un dossier qui se rapporte à plusieurs client(e)s (par exemple, à un couple, une famille, un groupe, un organisme communautaire, un service gouvernemental ou un autre organisme ou entreprise), les personnes inscrites à l’Ordre doivent avoir le consentement de tous les client(e)s avant de divulguer les renseignements d’un tel dossier à la tierce partie. 

4.4.4 Lorsque les personnes inscrites à l’Ordre reçoivent d’un(e) client(e) une demande de divulgation des renseignements d’un dossier qui se rapporte à plusieurs client(e)s, les personnes inscrites à l’Ordre doivent accorder l’accès aux renseignements qui se rapportent uniquement au (à la) client(e) ayant fait la demande (voir l’interprétation 4.3.9) et, avant de divulguer les renseignements qui se rapportent à tout(e) autre client(e), doivent obtenir de chacun(e) d’entre eux le consentement à la divulgation.

4.4.5 Les personnes inscrites à l’Ordre qui reçoivent un avis officiel ou une assignation à comparaître afin de présenter les dossiers d’un(e) client(e) devant un tribunal et qui estiment que la divulgation nuirait au (à la) client(e) doivent elles-mêmes, ou par l’intermédiaire d’un avocat, défendre la non-divulgation au tribunal. Si la personne inscrite à l’Ordre n’obtient pas gain de cause, les dossiers doivent être divulgués comme demandé dans l’avis officiel ou l’assignation à comparaître. 

4.4.6 Les personnes inscrites à l’Ordre doivent se conformer aux exigences concernant l’utilisation ou la divulgation de renseignements à des fins de recherche ou d’enseignement, telles qu’elles sont énoncées dans toute loi sur la protection de la vie privée ou autre loi applicable.

4.4.7 Les personnes inscrites à l’Ordre peuvent permettre l’utilisation des dossiers de client(e)s à des fins de recherche ou d’enseignement, à condition que les renseignements identificatoires soient retirés et que l’anonymat des client(e)s soit respecté. (Voir également le principe V : Confidentialité, interprétation 5.1.11)

4.4.8 Une personne inscrite à l’Ordre ou un membre d’une autre profession réglementée à qui les dossiers de client(e)s d’une autre personne inscrite à l’Ordre ont été transférés doit se conformer aux interprétations susmentionnées relatives à l’accès à ces dossiers transférés et à leur divulgation.

NOTES

1. Les informations contenues dans le dossier de travail social et de techniques de travail social concernant chaque client(e) sont les suivantes : 

(a) Renseignements identificatoires concernant le (la) bénéficiaire des services (particulier, famille, couple, groupe, agence, organisme, communauté); 

Selon la nature des services fournis, les renseignements identificatoires peuvent comprendre : 

i) les nom, adresse et numéro de téléphone de chaque client(e); 

ii) la date de naissance de chaque client(e); 

iii) lorsque ces informations sont disponibles, les nom, adresse et numéro de téléphone d’une ou plusieurs personnes à contacter en cas d’urgence; 

iv) les nom, adresse et numéro(s) de téléphone de la principale personne-ressource ou fonction, si elles sont différentes de celles indiquées au point i); et 

v) les commanditaires, les bailleurs de fonds, l’obligation de rendre des comptes. 

(b) La date, le (la) responsable et le but de l’aiguillage vers le (la) travailleur(euse) social(e) ou le (la) technicien(ne) en travail social, si pertinent, et si cela est important, le cadre de la première rencontre professionnelle avec le (la) client(e); 

(c) Le cas échéant, les éléments clés du contrat ou de l’accord de travail, à savoir : le (la) client(e), les services sous contrat, le (la) prestataire de services, les honoraires, le barème de remboursement et la durée de la prestation de services; 

(d) La durée de l’engagement, si elle n’est pas précisée au point c); 

(e) La date d’achèvement ou de résiliation, le cas échéant et, si elle diffère de manière importante des informations fournies au point c), une explication de la différence; 

(f) Des précisions sur le processus de travail social ou de techniques de travail social, selon le cas : 

i) historique obtenu par la personne inscrite; 

ii) mesure, diagnostic, formulation et plan; 

iii) traitement et autres interventions, p. ex. facilitation, défense de causes, transfert de compétences, élaboration de plans d’action; 

iv) résultats et évaluation; 

v) aiguillages effectués par la personne inscrite; 

vi) recommandations; et 

vii) autres services, p. ex., rapports verbaux ou écrits/mémoires/analyses, études de recherche ou leurs composantes particulières, présentations/discours/exposés, services liés à la gestion, consultations des parties concernées et opinions professionnelles; 

(g) Consentements, décharges ou autorisations se rapportant à l’intervention ou à la communication d’informations sur le (la) client(e); 

(h) Honoraires et frais exigés, le cas échéant.